Реабилитация после ожогов (статья для медработников)

Реабилитация после ожогов

Эта статья не для широкого круга читателей. Является анализом и проработкой материалов, опубликованных на портале Medscape. 

Реабилитация после ожогов, несомненно, является сложной и трудоёмкой задачей, которая для достижения цели оптимального долговременного функционирования должна начинаться с самого начала оказания помощи. Цели и стратегии лечения варьируются в зависимости от травмы пациента, стадии лечения, возраста и сопутствующих заболеваний. Как правило, они сводятся к:

1. Минимизации потери диапазона движений у пациентов в критическом состоянии;
2. Разработка программы социальной реабилитации для выздоровевших пациентов.

Когда-то выживание было единственным мерилом успеха в лечении серьёзных ожогов. Однако сегодня первостепенной задачей лечения ожогов стала реинтеграция пациента в семью и общество. Эта цель расширила традиционную роль и значение процесса реабилитации.

Современную помощь при ожогах можно разделить на следующие 4 основных этапа:

• Первый этап – начальная оценка и реанимация ; возникает на 1–3-й день и требует тщательной инфузионной терапии и тщательной оценки других травм и сопутствующих заболеваний.
• Второй этап – первоначальное иссечение раны и биологическое закрытие. Включает манёвр, изменяющий естественное течение болезни. Обычно это достигается серией поэтапных операций, которые выполняются в течение первых нескольких дней после травмы.
• Третий этап – окончательное закрытие раны; предполагает замену вре́менных раневых покрытий постоянным покрытием. Есть также закрытие и острая реконструкция областей с небольшой площадью поверхности, но высокой сложностью, таких как лицо и руки.
• Четвёртый этап — реабилитация, реконструкция и реинтеграция. Хотя процесс начинается в период реанимации, это занимает много времени и становится вовлечённым к концу пребывания в больнице.

Исследование Holavanahalli et al., в котором приняли участие более 90 пациентов, переживших обширные ожоги, показало, что в среднем через 17 лет после ожоговой травмы пациенты продолжали жаловаться на боль и скованность в суставах, а также на трудности при ходьбе или беге, утомляемость и слабость в суставах рук. При этом у 68 из 93 пациентов (73%) были ограничены движения, в том числе в шее (47%), руках (45%) и подмышечных впадинах (38%).

Цели лечения и планирование

Как указывалось ранее, реабилитация после ожогов, несомненно, сложна и требует много времени, но время, потраченное на определение краткосрочных и долгосрочных целей и методов лечения, того стоит. Реалистичные терапевтические цели, а также соответствующий план лечения должны быть разработаны лечебной бригадой, включая пациента и его семью.

Цели и ежедневные расписания в идеале размещаются там, где пациент и семья могут легко их просмотреть, тем самым усиливая ожидание достижения целей. Стратегии лечения варьируются в зависимости от травмы пациента, стадии лечения, возраста и сопутствующих заболеваний. Цели варьируются от сведе́ния к минимуму потери объёма движений у пациентов в критическом состоянии до разработки программы повышения работоспособности у выздоровевших пациентов.

У пациентов в критическом состоянии цели заключаются в ограничении потери объёма движений, уменьшении отёка и предотвращении предсказуемых контрактур путём позиционирования и наложения шины. Этот процесс обычно включает в себя сеансы терапии два раза в день, которые используют запланированные анестетики, чтобы обеспечить большую подвижность сустава.

У пациентов, переживших острую фазу, но всё ещё госпитализированных, лечение занимает гораздо больше времени. А также требует физических и эмоциональных усилий со стороны пациента и врача.

Перед выпиской из больницы соответствующие функциональные цели для пациента должны включать способность стоять, ходить, есть и пользоваться туалетом. Для достижения цели оптимальной долгосрочной функции реабилитационные мероприятия должны начинаться с самого начала оказания помощи при ожогах. Физиотерапевты и эрготерапевты играют важную роль в неотложной терапии всех ожоговых больных, включая пациентов в критическом состоянии и даже во время реанимации пациентов с обширными травмами.

Если часть тела остаётся неподвижной в течение длительного периода времени, происходит сокращение капсулы и укорочение групп сухожилий и мышц (которые пересекают суставы), как показано на изображении. Контрактуры быстро развиваются у пациентов с ожогами, если с самого начала неотложной помощи не выполняется надлежащий диапазон движений и шинирование.

Три приоритета для ожогового терапевта при неотложных состояниях:

• Выполнение пассивных упражнений;
• Шинирование и антидеформационное позиционирование;
• Установление долгосрочных отношений с пациентом и членами семьи для обеспечения соблюдения целей терапии и повышения морального духа пациента для выздоровления.

Пассивные упражнения

Пассивный комплекс упражнений лучше всего выполнять два раза в день, когда терапевт выполняет полный комплекс для всех суставов. Терапевт должен быть чувствителен к боли, беспокойству пациента, состоянию раны и кровоснабжению конечностей. Процедуры должны выполняться в координации с персоналом отделения интенсивной терапии, уделяя первостепенное внимание безопасности эндотрахеальных, назогастральных трубок, артериальных и центральных венозных катетеров, поскольку неожиданная потеря этих устройств может быть опасной для жизни.

Хотя эти процедуры важны, их нельзя выполнять, если они вызывают чрезмерную боль и беспокойство. Обезболивание пациентов перед сеансами терапии часто полезно для повышения эффективности лечения и уменьшения дискомфорта. Выполнение физических упражнений часто может совпадать со сменой повязки и очисткой раны. Это сводит к минимуму потребность в лекарствах.

Позиционирование против деформации

Правильное антидеформационное положение сводит к минимуму укорочение сухожилий, коллатеральных связок и суставных капсул, а также уменьшает отёк конечностей и лица. Хотя шины используются реже, у пациентов с ожогами возникает несколько предсказуемых контрактур, которые можно предотвратить с помощью правильной программы движения, позиционирования и шинирования. Эти контрактуры обычно связаны с комфортным согнутым положением, за исключением рук.

Сгибательные деформации шеи можно свести к минимуму с помощью термопластичных шейных шин, конформеров и расщеплённых матрацев. У пациентов в критическом состоянии зачастую всё, что можно сделать, — слегка разогнуть шею. Не позволяйте трубке аппарата ИВЛ тянуть голову, чтобы не образовалась контрактура; без надлежащего ухода может развиться ротационная контрактура, как правило, когда пациент повёрнут к аппарату ИВЛ.

Подмышечные приводящие контрактуры

Подмышечные приводящие контрактуры можно предотвратить, поместив плечи пациента в широко отведённое положение с помощью подмышечных шин, мягких подвесных желобов из термопластического материала или различных поддерживающих устройств, прикреплённых к кровати.

Контрактуры локтевого сгибания

Сгибательные контрактуры локтевого сустава минимизируются за счёт статического шинирования локтевого сустава при разгибании. Локтевые шины можно чередовать с шинами для сгибания, чтобы сохранить полный объём движений.

Сгибательные контрактуры тазобедренного и коленного суставов

Сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов особенно распространены у детей младшего возраста, но их можно предотвратить путём правильного позиционирования и амплитуды движений. Профилактика контрактур важна даже у младенцев, поскольку эти контрактуры могут мешать последующему передвижению. Положение на животе, хотя и плохо переносимое некоторыми, может помочь свести к минимуму сгибательные контрактуры тазобедренного сустава. А коленные иммобилайзеры могут свести к минимуму сгибательные контрактуры коленного сустава.

Мониторинг: Осматривайте все шины по крайней мере, два раза в день на наличие признаков плохого прилегания или пролежней. Работающий медперсонал сводит к минимуму травмы кожи, связанные с шиной. Положение поражённых конечностей чуть выше уровня сердца уменьшает отёк, что является ещё одним важным аспектом антидеформационного позиционирования.

Тренировка сопротивляемости

Исследование, проведённое Gittings et al., показало, что добавление высокоинтенсивных тренировок с отягощениями к стандартной реабилитации может улучшить функцию у взрослых с ожоговыми травмами верхних конечностей. В то время как все 48 пациентов, принимавших участие в исследовании, получали стандартную физиотерапию, они также прошли четыре недели либо высокоинтенсивных, либо имитационных тренировок с отягощениями, 3 дня в неделю начиная с 72 часов после ожоговой травмы. Исследователи обнаружили, что в течение 6-месячного периода наблюдения общие показатели качества жизни и исходы инвалидности нижних конечностей не различались между группами. Тем не менее группа тренировок с отягощениями показала функциональное улучшение верхних конечностей с ожоговыми травмами, с улучшением результатов, наблюдаемых в функциональной области Шкалы здоровья для конкретных ожогов и оценки быстрой нетрудоспособности руки, плеча и кисти.

Реабилитация после ожогов на стадии выздоровления

Первоначальная оценка и уход ожогового терапевта за пациентами с серьёзными ожогами является началом долгосрочных отношений. Терапевт должен убедиться, что пациент и его или её семья знают, кто такой терапевт, и понимают основную роль терапевта в их лечении. Эта информация помогает обеспечить соответствие целям терапии. Что также подпитывает ожидание того, что пациент снова станет активным и сильным после выздоровления.

Выздоравливающий ожоговый пациент

По мере ослабления критического состояния и постепенного закрытия ран роль физиотерапевтов и эрготерапевтов (а также требования к пациенту) расширяются и усложняются. Пациенты лучше осозна́ют, что с ними произошло, и они могут бояться терапевта и связанных с ним потенциально неудобных реабилитационных процедур.

Основные компоненты терапии ожогов, характеризующие этот период, включают следующее:

Долгосрочный благоприятный результат требует напряжённой работы в этот период, но для терапевта важно не перенапрячь пациента. Ранняя программа пассивного ЛФК значительно облегчает успешное сохранение нормального состояния в этот период. Другие действия, которые можно использовать для повышения толерантности пациента к пассивному движению, включают следующее:

• Время сеанса ЛФК с лекарствами для смены повязки;
• Введение опиатов или бензодиазепинов;
• Спокойный разговор и ободрение;
• Неторопливый подход к сеансам терапии.

Отёк

Обожжённые и трансплантированные конечности обычно имеют затяжной отек, который может способствовать тугоподвижности суставов. Уменьшение этого отёка облегчает реабилитационные мероприятия.

Использование индивидуально подобранной эластичной одежды сразу после травмы обходится дорого, поскольку ее часто необходимо уменьшать по размеру по мере исчезновения отёка. Однако простое обёртывание пальцев самоклеящейся резинкой помогает уменьшить отёк пальцев. Трубчатые эластичные повязки, эластичные повязки, элевационный и ретроградный массаж также помогают уменьшить отёк конечностей.

Кроме того, местный силикон может оказывать благоприятное влияние на отдельные развивающиеся гипертрофические рубцы.

Фокус реабилитации

По мере приближения окончательного закрытия раны и приближения выписки из больницы . Эффективность реабилитации и предстоящее возвращение к игре/учёбе/работе являются важными факторами. Движение с сопротивлением, изометрические упражнения, активное укрепление и тренировка походки являются важными задачами.

При лечении детей важно использовать игру, подходящую для развития, чтобы облегчить достижение целей реабилитации. Например, дети с серьёзными ожогами рук идеально подходят для игр, требующих использования их рук на двигательном уровне, соответствующем их развитию.

Амбулаторная реабилитация после ожогов

Для многих ожоговых больных первые 18 месяцев после выписки более тяжёлые, чем в острый период. Основные цели реабилитации на данный момент включают следующее:

• Прогрессивное ЛФК и усиление физической нагрузки;
• Оценка развивающихся проблемных областей;
• Специфическая послеоперационная терапия после реконструктивных операций;
• Управление шрамами.

В идеале тот же терапевт, который работал с пациентом во время неотложной стационарной госпитализации, продолжает работать с ним в амбулаторных условиях. Эта непрерывность не только улучшает опыт пациента, но и помогает терапевту контролировать восстановление после ожога. Если по причинам удалённости или организованной помощи невозможно поддерживать эти отношения, регулярный контакт при каждом посещении клиники в ожоговом отделении может косвенно достичь этой цели.

К сожалению, нередко в первые месяцы после выписки наблюдается потеря объёма движений и силы. Это особенно верно, если амбулаторная реабилитация неадекватна. Бригада ожогового отделения должна контролировать качество амбулаторных реабилитационных услуг во время обычных визитов в клинику ожогового отделения. Если пациент значительно теряет объём движений и силу из-за неадекватной терапии, уместна повторная госпитализация для целенаправленных реабилитационных мероприятий.

Реальность расстояния, транспортировки и регулируемого ухода часто заставляет пациентов работать с неопытными терапевтами. Терапевты должны посещать ожоговое отделение до выписки пациента, записывать сеансы терапии на видеоплёнку (с письменного разрешения пациента) и поддерживать частые телефонные контакты. Семейное просвещение и участие в планах реабилитации могут способствовать раннему выявлению возникающих проблем и улучшению усилий по реабилитации.

Ожоговые терапевты играют центральную роль в планировании и проведении восстановительных процедур в течение месяцев и лет после острой выписки. Они помогают определять необходимые операции, планировать последовательность операций и обучать пациентов и их семьи послеоперационному уходу. Планирование соответствующих послеоперационных реабилитационных мероприятий помогает пациентам оптимизировать хирургический результат.

Реабилитационные учреждения

Исследование Weissman et al. пациентов, поступивших в ожоговые отделения за 7-летний период, показало, что больницы выбирали, кого из этих пациентов перевести в реабилитационное учреждение, главным образом на основании следующих факторов (перечисленных в порядке важности).

• Выполнение хирургической процедуры во время неотложной помощи;
• Возникновение ингаляционной травмы;
• Продолжительность периода госпитализации.

В исследование были включены данные о 974 пациентах с ожогами второй степени или более тяжёлой степени, охватывающих 20% общей площади поверхности тела каждого пациента.

Реабилитация после ожогов верхних конечностей

Высококачественная неотложная помощь при ожогах сводит к минимуму потребность в ранней реконструкции верхней конечности, но проблемы возникают регулярно. Возможно, наиболее распространёнными деформациями верхних конечностей являются тыльные контрактуры кистей и перепончатые контрактуры.

Тыльные контрактуры рук

Дорсальные контрактуры рук в идеале предотвращаются за счёт правильного позиционирования до и после операции. Если первоначальное хирургическое иссечение выполняется по касательной, а не на уровне фасции (т. е. имеется некоторый остаток дорсального подкожного жира), освобождение, скорее всего, соскользнёт и примет большой кусок кожи. Освобождение должно привести к полной подвижности пястно-фаланговых суставов без сопротивления. Успешное устранение дорсальной контрактуры кисти существенно улучшает функцию кисти. Не затягивайте с этой процедурой, потому что она функционально значима.

Хотя контрактуры паутинного пространства являются распространёнными деформациями, требующими коррекции, их можно свести к минимуму с помощью надлежащей ранней операции и компрессионных перчаток, дополненных конформерами паутинного пространства. В нормальном пространстве паутины передний край ладонной стороны паутины дистальнее дорсальной стороны; при типичной дорсальной контрактуре паутинного пространства этот паттерн обратный (синдактилия обычно является дорсальной деформацией). В тяжёлых случаях (т. е. при ограничении отведения пальцев) его следует исправить. Обычно нормальный передний ладонный край перепончатого пространства не должен быть нарушен.

Контрактуры локтевого сустава и гетеротопическая оссификация

Очень глубокие ожоги локтя обычно связаны с трудностями в поддержании полного объёма движений. Нормальный объём движений локтевого сустава требуется для выполнения привычных бытовых действий, например, кормления и туалета.

Ограниченное разгибание в локтевом суставе обычно является проблемой ладонных мягких тканей, которая устраняется простым расслаблением. Гетеротопическая оссификация иногда является фактором, способствующим образованию кости в мягких тканях вокруг сухожилия трицепса. Это приводит к механической проблеме; диапазон локтевого сустава скомпрометирован, когда компоненты сустава упираются в аномальную кость. Гетеротопическая оссификация может способствовать ограничению движений в локтевом суставе и должна быть исключена с помощью обычных рентгенограмм. Это состояние чаще всего возникает, когда в мягких тканях вокруг сухожилия трицепса образуется кость.

Хотя окостенение может спонтанно разрешиться в течение многих лет, его следует лечить хирургическим путём, если оно значительно мешает выздоровлению. Требуется осторожное рассечение с удалением кости, чтобы не заблокировать локтевой сустав. Во время этой диссекции важно визуализировать и защитить локтевой нерв.

Подмышечные контрактуры

Подмышечная контрактура не является редкостью и может нарушать важные функции верхних конечностей, такие как кормление. Подмышечный релиз должен охватывать всю ось вращения плеча, чтобы облегчить полный объём движений; дефект закрыт листовым аутотрансплантатом. В послеоперационном периоде отводящие шины должны максимизировать объём движений, не создавая тракции или давления на плечевое сплетение или сосуды.

Реабилитация после ожогов нижних конечностей

Пациенты, которые длительное время находились в положении лёжа, часто плохо переносят немедленное вертикальное положение. Прежде чем приступать к ассистированному стоянию, такие пациенты получают пользу от тренировок с наклонным столом и постепенного сидения. Отёк нижних конечностей, который может препятствовать выздоровлению, лучше всего предотвратить с помощью мягких эластичных бинтов перед тем, как перевести пациента в вертикальное положение.

Наиболее частыми деформациями нижних конечностей, требующими коррекции у пациентов с устойчивыми ожогами, являются контрактуры тыльного разгибания стопы, контрактуры подколенного сгибания и контрактуры сгибания бедра. Последние 2 особенно часто встречаются у младенцев и очень маленьких детей; они проводят длительные периоды времени с согнутыми бёдрами и коленями, и их особенно трудно наложить на шину и поднять.

Глубокий ожог тыла стопы может привести к контрактуре плюснефаланговых суставов, что приводит к нарушению походки пациента. Когда ненормальная походка настолько серьёзна, что мешает передвижению, требуется хирургическое вмешательство. Инцизионный релиз принимает большой кусок расщеплённой кожи, особенно если первоначальная операция была выполнена послойно, так что остался жизнеспособный подкожный жир.

Сгибательные контрактуры подколенной ямки также мешают передвижению. Коррекция обычно требует послеоперационного освобождения и трансплантации с направленными послеоперационными усилиями для сохранения разгибания колена. Важно избегать повреждения относительно поверхностных нижележащих нервно-сосудистых структур подколенной ямки.

Сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах часто встречаются у младенцев и очень маленьких детей, которые мало времени проводят с разогнутыми бёдрами. Комфортная позиция со сжатием – это согнутое бедро. Эта деформация мешает передвижению и должна быть устранена в начале выздоровления. Избегайте повреждения бедренных сосудов и нерва, так как сокращающиеся ткани могут искажать нормальную анатомию.

Устранение шрамов и рубцов

Гипертрофические рубцы представляют собой серьёзную проблему для пациентов с ожогами, и лечение рубцов является важным аспектом амбулаторного лечения ожогов.

Возможно, наиболее сильное гипертрофическое рубцевание наблюдается при глубоких кожных ожогах, которые спонтанно заживают в течение 3 и более недель. Это кажется особенно верным в областях с высокоэластичной кожей (например, нижняя часть лица, подбородочный треугольник, передняя часть грудной клетки и шея). Раневая гиперемия, наблюдаемая повсеместно после заживления ожоговой раны, должна начать разрешаться примерно через 9 недель после эпителизации. В ранах, которым суждено стать гипертрофическими, происходит повышенная неоваскуляризация с усилением (а не уменьшением) эритемы через 9 недель. Несмотря на повсеместную распространённость гипертрофического рубцевания, его физиология до конца не изучена. Возможно, наиболее сильное гипертрофическое рубцевание наблюдается при глубоких кожных ожогах, которые спонтанно заживают в течение 3 и более недель, особенно в высокоэластичной коже, такой как кожа нижней части лица, подбородочного треугольника, передней части шеи и грудной клетки.

Доступные инструменты для изменения прогрессирования образования гипертрофических рубцов ограничены по количеству и эффективности. Эти инструменты включают следующее:

• Массаж рубцов;
• Компрессионное бельё;
• Силикон для местного применения;
• Инъекции стероидов;
• Операция;
• Серийное литьё — полезно при некоторых контрактурах крупных суставов.

Массаж рубцов

Сознательный массаж рубцов может быть эффективен на ограниченных участках рубцов; это ещё и удобно, потому что его могут выполнять члены семьи. В идеале эту технику выполняют несколько раз в день. Применяются мягкие увлажняющие средства, которые сводят к минимуму высыхание недавно заживших ожогов и кожных трансплантатов. Развивающиеся гипертрофированные области затем массируются твёрдым и медленным способом. Массаж рубцов оптимально проводить несколько раз в день. Используйте твёрдое, медленное давление на развивающиеся гипертрофические области после применения мягких смягчающих средств для кожи.

Компрессионное бельё

Несмотря на разногласия по поводу их использования, компрессионное бельё, по-видимому, улучшает контроль над обширными областями гипертрофических рубцов. Особенно у маленьких детей, у которых этот процесс протекает более тяжело. Компрессионное бельё следует носить 23 часа в сутки, пока раневая эритема не начнёт уменьшаться, обычно через 12-18 месяцев после травмы.

У подрастающих и маленьких детей требуется частая подгонка и замена компрессионного белья. Подгонка одежды должна быть проверена после изготовления, так как плохо сидящая одежда менее эффективна и может быть неудобной.

Силикон для местного применения

Силикон для местного применения, наложенный на зажившую рану в виде пластыря, эффективен при использовании на небольших участках проблемного гипертрофического рубца. Идеально иметь силикон на месте 24 часа в сутки, за исключением времени купания.

У некоторых детей под силиконом для местного применения появляется сыпь. Но она быстро проходит после удаления силикона. У этих пациентов, по-видимому, помогает 12-часовое применение или применение через день.

Силиконовые листы могут быть помещены под компрессионное бельё или могут удерживаться на месте одним из нескольких эластичных устройств. Сильного давления не требуется для того, чтобы силикон был эффективным.

Стероидные инъекции

Для локализованных, чрезвычайно симптоматических областей ранних гипертрофических рубцов, особенно в областях с высокой косметической ценностью или там, где развился сильный зуд, может быть полезна прямая инъекция стероидов (см. ниже). Общая доза, однако, должна быть ограничена, чтобы не возникали системные эффекты. Инъекции стероидов непосредственно в ранние локализованные гипертрофические рубцы могут быть полезны, особенно в очень косметических местах или в рубцах, вызывающих сильный зуд.

Эти инъекции болезненны, так как требуют высокого давления для инфильтрации плотных гипертрофических рубцов; у детей обычно требуется общая анестезия.

Операция

Хирургическое иссечение или разрез и аутотрансплантация являются полезными процедурами, когда обычные методы лечения рубцов неэффективны.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Исследование, проведённое Moortgat et al., показало, что экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) может повышать эластичность гипертрофических ожоговых рубцов. Сорок пациентов были разделены на две группы: получавших низкоэнергетическую ЭУВТ и получавших плацебо-терапию. Лечение проводилось один раз в неделю в течение 10 недель с последующим наблюдением в течение 6-месячного периода. Было обнаружено, что группа ЭУВТ улучшила вертикальную эластичность гипертрофических ожоговых рубцов со статистически значимым отрывом.

Экстремальный зуд

Сильный зуд является частой частью заживления ожоговых ран. Обычно он начинается вскоре после заживления раны, достигает пика интенсивности через 4–6 месяцев после травмы. А затем у большинства пациентов постепенно стихает. Зуд может быть особенно тревожным ночью.

У большинства пациентов это адекватно лечится массажем, увлажняющими средствами и пероральными антигистаминными препаратами на ночь. Доступны альтернативные подходы, хотя ни один из них не работает надёжно для всех.

У пациентов, особенно обеспокоенных зудом, последовательное терапевтическое испытание каждого варианта лечения часто определяет один особенно полезный метод, например любой из следующих:

• Кремы для местного применения, содержащие витамин Е;
• Местные антигистаминные кремы;
• Местные холодные компрессы;
• Частое применение увлажняющих кремов;
• Коллоидные ванны;
• Инъекция стероидов — на это часто реагируют локальные, сильно зудящие рубцы.

Исследование, проведённое Goutos и соавт., показало, что применение габапентина отдельно или в комбинации с 2 антигистаминными препаратами более эффективно против острого ожогового зуда, чем применение антигистаминного хлорфенирамина отдельно или с 2 другими антигистаминными препаратами. Авторы также обнаружили, что комбинация фармакологических агентов была необходима для эффективного лечения исследуемых пациентов с более высокими исходными показателями зуда. Кроме того, модель линейной регрессии показала –  чем ниже возраст пациента или чем больше общая площадь поверхности тела человека с ожогами, тем выше вероятность того, что монотерапия не будет успешной.

Управление раздражением

В редких случаях зуд становится настолько интенсивным, что появляются экскориации. Эти раны могут стать суперинфицированными золотистым стафилококком, что ещё больше усугубит зуд. Для заживления повреждённых участков некоторым пациентам требуется госпитализация для ухода за раной и назначения антибиотиков для борьбы с зудом и инфекцией.

Острая реконструкция

Надлежащий уход за острыми ожогами сводит к минимуму потребность в реконструкции ожога. Однако даже при оптимальных обстоятельствах в первые годы после травмы обычно требуется предсказуемый набор реконструктивных операций. Реконструктивный план лучше всего составлять совместно с пациентом и его семьёй, ожоговым терапевтом пациента и хирургом. Не следует торопить эти процедуры; однако ожидание полного созревания всех рубцов в течение более 2 лет, прежде чем приступать к каким-либо реконструктивным операциям, может излишне продлить выздоровление.

Физическая и эмоциональная травма хирургического вмешательства должна быть сбалансирована с функциональными и косметическими потребностями пациента. Эти планы никогда не бывают лёгкими в разработке, и их следует тщательно продумывать и индивидуализировать. Воображение и терпение являются важными компонентами планирования поэтапной реконструкции после ожога.

Восстановительные процедуры при ожогах

Большинство восстановительных процедур при ожогах можно выполнять с использованием комбинации некоторых основных методов, а именно:

Расширение тканей и свободные лоскуты требуются реже, но они могут быть полезны у отдельных пациентов.

Инцизионный и эксцизионный релиз

Большинство реконструктивных операций при ожогах могут быть эффективно выполнены с помощью инцизионного или эксцизионного релиза.А также с помощью обычного комбинированного релиза с закрытием полученной раны с помощью аутотрансплантата расщеплённой толщины. Контрактура находится под напряжением, а расслабление выполняется резко.

Соседние области гипертрофического рубца могут быть иссечены, если донорских участков достаточно для закрытия более крупной раны. Полнослойные кожные трансплантаты с меньшей вероятностью сокращаются, чем тонкие расщеплённые трансплантаты. Первый является предпочтительным закрывающим трансплантатом в определённых обстоятельствах, таких как развитие сгибательных контрактур пальцев.

Доступность места для полнослойных трансплантатов, как правило, более ограничена, чем для расщеплённых трансплантатов. И более толстые расщеплённые трансплантаты подходят в большинстве ситуаций. У пациентов с ограниченной доступностью донорского участка тонкие трансплантаты расщепленной толщины могут быть размещены поверх бесклеточной аллогенной дермы для улучшения результатов, получаемых только с помощью тонких трансплантатов расщеплённой толщины.

Психиатрические аспекты выздоровления

Отношение и психологическое благополучие играют важную роль (полезную или разрушительную) в физическом восстановлении пациента после ожоговых травм. Важность понимания этой концепции невозможно переоценить. Каждый член ожоговой бригады может оказать сильное и благоприятное влияние, учитывая эти 2 фактора во время повседневного взаимодействия с пациентом.

Действительно, в обзоре литературы, проведённом Spronk et al., сообщается, что с помощью многовариантного анализа было обнаружено, что следующие факторы связаны с более низким качеством жизни, связанным со здоровьем, после ожоговой травмы: послеожоговая депрессия, симптомы посттравматического стресса, избегание преодоления стресса, меньшая степень эмоциональной или социальной поддержки, большей степени невротизма и послеожоговой безработицы.

Различные авторы описывают следующие 3 основных этапа восстановления после ожога. Каждый из которых имеет уникальные психологические последствия:

• Критическая стадия болезни;
• Острый восстановительный этап лечения;
• Заключительный этап психологического восстановления.

Критическая стадия болезни

На этой стадии выживание часто находится под вопросом, и преобладают неотложные психические проблемы, включая тревогу, страх, боль, делирий, лишение сна и спутанность сознания. Эти проблемы в идеале решаются командой отделения интенсивной терапии и консультантами-психиатрами.

Острый восстановительный этап лечения

Пациенты вступают в эту фазу после того, как выживание гарантировано. А интенсивность хирургического вмешательства и интенсивной терапии уменьшается. Эта фаза обычно охватывает некритическую оставшуюся часть острой госпитализации. И характеризуется интенсивной физической и трудовой терапией, меньшим количеством небольших хирургических процедур и растущим осознанием пациентом воздействия и долгосрочных последствий его / ее ожоговых травм.

Больные часто впадают в депрессию. И до 30% из них испытывают симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), такие как повышенное возбуждение, пугливость и нарушения сна. Целенаправленная фармакотерапия и индивидуальное консультирование могут быть полезными.

Заключительный этап психологического восстановления

Заключительный этап психологического восстановления охватывает 1-2 года после первичной выписки из стационара. Это время часто эмоционально тяжёлое, так как пациенты приспосабливаются к новым ограничениям дома и на работе, испытывая ослабевающие симптомы посттравматического стрессового расстройства.

У многих пациентов можно ожидать умеренной депрессии. Которая может усугубляться, если оптимальный потенциал восстановления не был достигнут из-за неумелой терапии.

Реинтеграция

Несколько лет назад целью ожоговой бригады было выживание пациента. Сейчас реабилитация после ожогов не ограничивается просто выживанием и закрытием раны.

Реабилитация и реконструкция тяжело обожжённого пациента является частью неотложной помощи. Отделение интенсивной терапии ожогов с отдельным отделением реконструктивной хирургии не обеспечивает оптимального лечения.

Конечной целью любой помощи при ожогах является реинтеграция пациента в общество. И важно не упускать из виду эту цель.

Посттравматическое стрессовое расстройство часто встречается у пациентов с ожогами. Поэтому будьте бдительны в отношении симптомов (например, повышенной бдительности, ночных кошмаров, хронического страха). Игнорирование этой проблемы ставит под угрозу восстановление. В идеале пациенты возвращаются к своим семьям, одноклассникам и обществу, как будто травмы никогда не было. Учитывайте эту цель при планировании сроков и вида реконструктивных операций.

Стресс для семей ожоговых больных огромен. Важное значение имеют семейные консультации и службы поддержки. Более того, любая помощь, оказанная этим семьям косвенно, может помочь больному.

Выздоровлению могут способствовать длительные терапевтические отношения. Многим пациентам полезно участие в группах поддержки сверстников, таких как Phoenix Society.

Есть вопросы? Пишите – отвечу обязательно!