Латеральный эпикондилит, или локоть теннисиста

Открыть содержание

Латеральный эпикондилит (ещё называемый «локоть теннисиста») – наиболее распространённый синдром, возникающий по причине воспаления в запястье вследствие чрезмерного разгибания.

Пациенты обычно жалуются на боль в латеральной части локтевого сустава, которая усиливается при физической нагрузке и уменьшается в покое. Симптомы имеют тенденцию к улучшению через 9–18 месяцев; однако в отдельных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Боль обычно возникает через 24–72 часа после многократного разгибания запястья. Максимальная болезненность при пальпации определяется на 1-2 см дистальнее начала короткого лучевого разгибателя запястья у латерального надмыщелка.

Диагностика латерального эпикондилита

Визуализирующие исследования редко требуются при начальном обследовании боли в латеральном локтевом суставе. Если симптомы пациента сохраняются несмотря на адекватное лечение, рассмотрите возможность рентгенологического исследования для выявления остеофитов, дегенеративных заболеваний суставов или рассекающего остеохондрита (ОКР). Рассмотрите возможность магнитно-резонансной томографии (МРТ), сканирования костей и/или компьютерной томографии (КТ) для оценки ОКР или стрессовых переломов. Скелетно-мышечная ультрасонография становится полезным методом для характеристики областей тендиноза, частичного разрыва или кальцификации и может помочь в выборе вариантов лечения.

Лечение латерального эпикондилита

Среди многочисленных вариантов лечения можно выделить следующие:

Нестероидные противовоспалительные препараты;
Инъекция кортикостероидов;
Ортезирование лучезапястного сустава;
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия;
Чрескожное радиочастотное термическое воздействие под ультразвуковым контролем Иглоукалывание;
Инъекция гиалуроновой кислоты;
Чрескожная тенотомия;
Высокоинтенсивная лазерная терапия.

Хирургическое вмешательство может быть очень эффективным при рефрактерных случаях латерального эпикондилита. Однако хирургическое вмешательство показано только после того, как 6 месяцев консервативного лечения не помогло. Наиболее распространенный синдром чрезмерного использования связан с чрезмерным разгибанием запястья. И обычно называется «теннисным локтем». Световая микроскопия выявляет как избыток фибробластов, так и кровеносных сосудов, что соответствует новым сосудам или ангиогенезу. Чаще всего первичной патологией является тендиноз сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья на 1-2 см дистальнее его прикрепления к латеральному надмыщелку.

Функциональная анатомия

Область максимальной болезненности обычно располагается дистальнее начала мышц-разгибателей предплечья у латерального надмыщелка. Чаще всего вовлекается разгибатель пальцев и локтевой разгибатель запястья. Лучевой нерв разделяется на поверхностный лучевой и задний межкостный нерв (ПИН) в лучезапястном суставе. ПИН может защемляться перикапсулярными структурами, вызывая радиальный туннельный синдром.

Теннис является наиболее частым видом спорта, вызывающим латеральный эпикондилит. Но это состояние также можно наблюдать у тех, кто играет в сквош и бадминтон. Симптомы могут возникнуть после неправильной техники удара слева. Что может произойти, когда спортсмен пытается увеличить силу за счёт увеличения усилия предплечья, а не за счёт силы мышцы, вращательной манжеты плеча и лопатки. Это приводит к хрусту запястья с супинацией и раздражением сухожилий разгибателей. Симптомы также могут возникать при неправильной технике, когда спортсмен не ставит ноги в нужное положение и поздно ударяет по мячу. Или когда спортсмен ударяет по мячу согнутым «ведущим» локтем.

Этиология

Причины латерального эпикондилита следующее:

Общее плохое функциональное состояние, приводящее к утомлению мышц, что приводит к перенапряжению мышц-разгибателей предплечья.
Неправильная тренировка (например, неправильное положение при ударе по теннисному мячу).
Неправильная техника (например, поздний удар по теннисному мячу бэкхендом).
Плохое или неподходящее оборудование (например, ракетка, натянутая слишком туго).
Дискинезия лопатки приводит к компенсато́рному увеличению нагрузки на латеральные разгибатели запястья.

Осложнения

Наиболее серьёзным осложнением является полный разрыв сухожилия. Такая травма часто вызывает ощутимый дефект разгибателей, что приводит к слабости при попытке разгибания запястья. Часто лечение этого осложнения заключается в хирургическом лечении.

Варианты лечения

Существует множество вариантов лечения, но ни одно из них не является полностью эффективным.

Длительное ожидание

Smidt и соавт. отметили улучшение болевых симптомов латерального эпикондилита через 52 недели при использовании выжидательной тактики по сравнению с введением инъекций кортикостероидов. Кроме того, выжидательная тактика была столь же эффективна, как и физиотерапия в 52 недели. Однако инъекции кортикостероидов были значительно лучше, чем выжидательная тактика и физиотерапия через 6 недель.

В 2006 г. Bisset и соавт. исследовали лечение латерального эпикондилита с помощью физиотерапии, инъекций кортикостероидов или выжидательной тактики у 198 человек с симптомами в течение более 6 недель. Результатами были общее улучшение симптомов, безболезненная сила захвата и оценка тяжести жалоб. Было отмечено значительное снижение боли, по сравнению с выжидательной тактикой через 6 недель. В группе кортикостероидов 78% сообщили об успехе, по сравнению с 27% в группе выжидательного наблюдения.

Инъекции кортикостероидов также превзошли физиотерапию через 6 недель: 65% в группе физиотерапии добились успеха по сравнению с 78% в группе кортикостероидов. Физиотерапия оказалась более эффективной, чем выжидательная тактика через 6 недель. Однако улучшение симптомов при инъекциях кортикостероидов не было устойчивым через 52 недели.

Через 52 недели группа инъекций была значительно хуже по всем исходам по сравнению с группой физиотерапии и хуже по 2 из 3 показателей по сравнению с выжидательной тактикой. Наконец, в 52 недели не было большой разницы в сравнении физиотерапии и выжидательной тактики. 59 из 63 значительно улучшились или полностью выздоровели в группе физиотерапии по сравнению с 56 из 62 в группе выжидательного наблюдения. Это исследование ещё раз проясняет, что инъекции кортикостероидов могут иметь некоторую пользу в краткосрочной перспективе. Но при лечении латерального эпикондилита определённо не дают преимущества. Физиотерапия продемонстрировала улучшение по сравнению с выжидательной тактикой через 5 недель. И лишь с небольшим улучшением через 52 недели.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как диклофенак, могут принести некоторое краткосрочное облегчение. В исследовании перорального приёма диклофенака этот препарат уменьшал кратковременную боль и улучшал функцию. Но не было отмечено различий при сравнении напроксена и плацебо в отношении уменьшения боли при латеральном эпикондилите. Инъекции кортикостероидов продемонстрировали больший эффект через 4 недели по сравнению с НПВП. Но долгосрочных различий не наблюдалось.

В Кокрейновском обзоре было рассмотрено 17 сравнений 759 участников и отмечено: «Остаётся ограниченное количество данных, на основании которых можно сделать твёрдые выводы о пользе или вреде местных или пероральных НПВП при лечении боли в латеральном локте. Хотя данные пяти плацебо-контролируемых исследований показывают, что местные НПВП могут быть полезны для облегчения боли на срок до 4 недель. Ненормальное распределение данных и другие методологические проблемы не позволили сделать твёрдые выводы».

Инъекция кортикостероидов

Одно исследование продемонстрировало, что инъекции кортикостероидов эффективнее облегчают боль через 6 недель по сравнению с физиотерапией, состоящей из ультразвука, массажа и физических упражнений. Однако авторы отметили, что инъекции кортикостероидов не были столь же эффективны, как физиотерапия в течение 12 недель. Smidt и соавт. обнаружили, что введение кортикостероидных инъекций уменьшало боль при латеральном эпикондилите через 6 недель, но не дольше этого периода.

В исследовании приняли участие 297 пациентов с диагнозом латеральный эпикондилит. Было обнаружено, что у пациентов, получавших структурированную физиотерапию, было меньше боли, чем у пациентов, получавших инъекции кортикостероидов или НПВП.

Другое исследование показало – когда инъекции кортикостероидов сравнивали с фиксацией руки, использование инъекции кортикостероидов продемонстрировало уменьшение боли через 2 недели, но через 6 недель разницы не было отмечено.

В исследовании Gosens et al. сравнивали кортикостероиды с инъекциями богатой тромбоцитами плазмы (PRP) у пациентов с рефрактерными симптомами латерального эпикондилита в течение более 6 месяцев. Первичными показателями исхода были боль и ежедневное движение локтя. Сто пациентов вслепую получили либо PRP, либо инъекции кортикостероидов. После чего последовал аналогичный стандартный протокол реабилитации. Успех определялся как уменьшение боли на 25% по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или по шкале инвалидности руки, плеча и кисти (DASH).

Через 4 недели группа, получавшая инъекции кортикостероидов, сообщила об улучшении показателей по ВАШ на 32,8% и улучшении по шкале DASH на 25,8%. Через 4 недели в группе PRP было отмечено улучшение показателей по ВАШ на 21% и улучшение показателей по DASH на 15,7%. Оба имели аналогичные улучшения через 8 недель. В группе PRP наблюдалось большее и более устойчивое улучшение симптомов; за отдельными лицами следили в течение более длительного периода времени. Через 12 недель группа PRP продемонстрировала улучшение на 44,8% по ВАШ и улучшение на 43% по шкале DASH. А кортикостероидов сообщила об улучшении на 32,8% по ВАШ и на 29,8% по шкале DASH. Эти тенденции сохранялись через 6 месяцев, 12 месяцев, 1 год и 2 года. Группа PRP продолжала демонстрировать улучшение показателей VAS и DASH через 6 месяцев, 12 месяцев и 2 года. В группе кортикостероидов было менее успешное устранение симптомов, чем дольше наблюдали за пациентами. [16]

Исследование, проведённое Lebiedziński et al., показало, что инъекции бетаметазона дают более быстрое улучшение. Но терапевтический эффект сохраняется дольше в группе аутологичной кондиционированной плазмы.

Таким образом, инъекции кортикостероидов эффективны для уменьшения боли при латеральном эпикондилите в краткосрочной перспективе. Но эта процедура может быть не столь эффективной в долгосрочной перспективе.

Ортезирование (противодействующие скобы)

Противодействующие скобы используются в попытке уменьшить силы натяжения сухожилий разгибателей запястья. И эти ортопедические скобы могут превосходить повязки на латеральный надмыщелок в уменьшении боли в покое. Ортез следует плотно накладывать примерно на 10 см дистальнее локтевого сустава. Использование противодействующей скобы может уменьшить боль и увеличить силу захвата через 3 недели у пациентов с латеральным эпикондилитом. Тем не менее некоторые авторы считают, что нельзя сделать однозначных выводов об использовании ортопедических скоб при лечении латерального эпикондилита. Противодействующие скобы, возможно, хуже при лечении латерального эпикондилита по сравнению с местными НПВП и инъекциями кортикостероидов.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

До недавнего времени было мало доказательств, демонстрирующих преимущества использования экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) для лечения пациентов с латеральным эпикондилитом.

В исследовании, проведённом Aydin et al., сообщалось, что как ЭУВТ, так и шины-разгибатели запястья привели к уменьшению боли и уменьшению силы кистей рук у 67 пациентов с латеральным эпикондилитом.

Двадцать шесть пациентов участвовали в неслепом контролируемом исследовании, в котором оценивали как клиническое, так и функциональное улучшение мышечной силы у пациентов с латеральным эпикондилитом, у которых симптомы наблюдались в течение как минимум 6 месяцев и лечились они с помощью ЭУВТ. Улучшение измерялось с помощью ВАШ, индекса работоспособности локтя Мейо и силы хвата. Отмечается уменьшение болевого синдрома и восстановление функции. Однако после лечения также было отмечено снижение мышечной силы рук. Пациенты наблюдались только в течение 1 месяца после вмешательства.

Lizis провела рандомизированное исследование с участием 50 участников, чтобы сравнить ЭУВТ с ультразвуковой терапией для лечения симптомов латерального эпикондилита примерно через 15 месяцев у пациентов, у которых предшествующее лечение в течение 6 месяцев не дало результатов. Группа ЭУВТ получала лечение один раз в неделю в течение 5 недель. Ультразвуковая группа проводила 3 процедуры в неделю, всего 10 сеансов. Последующее наблюдение проводилось сразу после лечения и повторно через 3 месяца. До начала лечения показатели ВАШ были одинаковыми в группах. Обе группы сообщили об уменьшении боли при обоих визитах. Но улучшение было статистически более значительным в группе ЭУВТ, чем в группе УЗВ.

Чрескожное радиочастотное термическое воздействие под ультразвуковым контролем

Lin и соавторы опубликовали исследование, посвящённое новому методу лечения хронического рефрактерного латерального эпикондилита с помощью чрескожного радиочастотного термического воздействия (RTL) под ультразвуковым контролем. Они зарегистрировали 34 пациента (35 локтевых суставов) с симптомами латерального эпикондилита в течение более 6 месяцев, у которых предыдущие вмешательства были безуспешными. Пациентов обследовали исходно, а затем через 1, 3 и 6 мес после индексной процедуры. Критериями оценки результатов были ВАШ в покое и активности, баллы QuickDASH и модифицированный индекс эффективности клиники Мэйо (MMCPI) для локтевого сустава.

Значительное уменьшение боли было отмечено через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения. Сила хвата значительно улучшилась через 3 и 6 месяцев наблюдения. Но незначительно через 1 месяц наблюдения. Показатели DASH и MMCPI значительно улучшились при всех последующих измерениях. Восемьдесят пять процентов пациентов сообщили об облегчении боли через 1 месяц наблюдения. Девяносто один процент испытуемых сообщили об удовлетворительных результатах через 6 месяцев от хороших до отличных. Пять пациентов нуждались в повторной процедуре из-за неудовлетворительного облегчения симптомов. А 4 из них сообщили об удовлетворительных результатах после второй процедуры. На УЗИ изменения толщины начала сухожилия разгибателя не отмечено.

Иглоукалывание

Системные обзоры и метаанализы продемонстрировали некоторые доказательства краткосрочного улучшения в уменьшении боли через 2–8 недель у пациентов, страдающих латеральной надмыщелковой болью. Однако в других исследованиях было продемонстрировано недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать его использование.

Пекинский институт спорта провёл неслепое проспективное исследование, сравнивающее лечение наружного эпикондилита плечевой кости электроакупунктурой, массажем и блокирующей терапией с лечением только блокирующей терапией. Восемьдесят три пациента были разделены поровну на две группы. Группа электротерапии, массажа и блокады получала электротерапию один раз в день в течение 10 дней. Массаж проводили 1 раз в неделю в течение 10 недель. Блокирующую терапию назначали дважды с перерывом в 1 неделю между курсами лечения. У пациентов в обеих группах через 6 месяцев наблюдались улучшения по ВАШ, индексу силы хвата и показателям работы локтевого сустава Мейо. Через 12 месяцев в контрольной группе произошёл рецидив. К 24 месяцам в обеих группах произошёл рецидив. Эти варианты лечения могут быть эффективными для отсрочки рецидива, но не являются лекарством от этого состояния.

Чрескожная электрическая стимуляция нервов

Chesterton и соавторы исследовали, обеспечивает ли чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) благоприятные результаты при использовании в сочетании с первичной медико-санитарной помощью. Они провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 241 взрослого человека. Контрольная группа получала только первичную помощь. Пациенты сообщали об интенсивности боли в локте по шкале от 1 до 10 через 0 и 6 недель. А также через 6 и 12 месяцев. Исследователи не обнаружили существенной разницы в боли между группами ни по одному из критериев и пришли к выводу, что ЧЭНС не является эффективным методом лечения.

Высокоинтенсивная лазерная терапия

Dundar и соавт. рандомизировали 93 пациента с боковой болью в локтевом суставе продолжительностью менее 3 месяцев для получения высокоинтенсивной лазерной терапии (HILT), имитации HILT или контрфорсного корсета. Группы лечения HILT лечили один раз в день в течение 15 дней в течение 3 недель. В группах с HILT и корсетом наблюдалось значительное улучшение во многих областях измерения, включая боль, силу и функцию. Тогда как в группе с имитацией HILT этого не произошло. Это улучшение было отмечено как через 4, так и через 12 недель. Однако улучшение не отражалось на УЗИ до и после лечения.

Salli и соавт. сравнили HILT и использование эпикондилитной повязки (противодействующей скобы) в качестве лечения хронического латерального эпикондилита. Пациентов в группе HILT (n=31) лечили всего 10 раз, 5 раз в неделю в течение 2 недель. Первые 4 сеанса длились 75 секунд. Следующие 6 доз вводили с 30-секундными интервалами в течение 12 минут. Пациентам в группе с повязкой (n = 4) было рекомендовано носить повязку в течение 6 недель.

После лечения показатели ВАШ снизились как в покое, так и во время активности в обеих группах. Не было статистической значимости в улучшении показателей ВАШ во время активности между двумя группами. Но для показателей ВАШ в покое наблюдалось преимущество в пользу HILT. Показатели DASH также снизились в обеих группах, но это снижение было больше в группе HILT. Контрольной группы не было, а период наблюдения составил всего 6 недель.

Akkurt и соавторы провели обсервационное исследование, в котором оценивали эффективность HILT при симптомах хронического латерального эпикондилита. 23 пациента получали HILT по 5 сеансов в неделю в течение 2 недель, всего 10 сеансов. А затем наблюдались в течение 6 месяцев. Значительные улучшения были отмечены в показателях активности по ВАШ, показателям DASH, силе хвата рук и оценках качества жизни при сравнении исходных показателей с показателями за 6 месяцев.