COVID-19: клинические симптомы заболевания

Симптомы заболевания COVID-19

Признаки заболевания COVID-19 варьируются от бессимптомных или малосимптомных проявлений (стадия I) до состояний от умеренных до тяжелых (стадия IIa и IIb), характеризующихся дыхательной недостаточностью, требующей искусственной вентиляции легких и поддержки в отделении интенсивной терапии и те, которые проявляют критическое клиническое состояние (стадия III) с такими осложнениями, как сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность.

Заболевание легкой и средней степени тяжести встречается примерно в 81% случаев. Тяжелое течение заболевания с одышкой и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и инфильтратами легких, появляющимися в течение 48 часов, встречается в 14% случаев. При этом критическое заболевание COVID-19, сопровождающееся дыхательной недостаточностью, септическим шоком и полиорганной дисфункцией (MOD) или отказом (MOF), было зарегистрировано примерно в 5% случаев.

Переход от легких симптомов к тяжелому заболеванию и ОРДС был связан с неконтролируемым высвобождением цитокинов из-за гиперактивного иммунного ответа. У пациентов с наихудшими исходами инфекций COVID-19 иммунная система становится сверхактивной из-за чрезмерной стимуляции Т-клеток и макрофагов, что приводит к цитокиновому шторму с выбросом большого количества провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины (ИЛ). Избыточные или неконтролируемые уровни высвобождаемых цитокинов дополнительно активируют больше иммунных клеток, что приводит к гипервоспалению и синдрому высвобождения цитокинов (CRS).

Клинические симптомы COVID-19

Наиболее частым признаком является гипертермия, которая присутствует почти у 9 из 10 инфицированных. Примерно 7 из 10 страдают сухим кашлем, из них почти треть – со слизью. Часто встречаются усталость и чувство вялости. Реже возникает боль в горле, головная боль, мышечные боли и артралгии. Возможны тошнота, рвота или диарея. Может присутствовать анорексия, агевзия и аносмия. Некоторые могут жаловаться на одышку, одышку и тугую повязку на груди. Кожная сыпь – вирусная экзантема, может возникать особенно у молодых пациентов, а также могут быть пятна отека и покраснения. Редко проявляющийся симптом, называемый Covid пальцев ног, чаще встречается у детей. Это поверхностные небольшие сгустки в кровеносных сосудах, близких к коже, на пальцах рук и ног.

Клиническое течение болезни в целом, зависит от иммунного ответа больного. Следует отметить, что пациенты нуждаются в лекарстве для усиления иммунной системы на ранней стадии заболевания, а затем в лекарстве, чтобы подавить его, если болезнь прогрессирует и цитокины начинают расти. Лекарства, нацеленные на иммунную систему, чтобы снизить риск цитокинового шторма, также могут подавлять иммунный ответ, что затрудняет избавление от вируса в долгосрочной перспективе.

Лабораторные и радиологические исследования

Пациенты могут иметь лимфопению и тромбоцитопению. Повышен уровень СРБ и ферментов печени. Повышенная лактатдегидрогеназа является плохим прогностическим признаком, поскольку она имеет тенденцию к увеличению цитокинового шторма. Аномальные параметры коагуляции, такие как повышенные концентрации D-димеров и фибриногена, удлинение протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), связаны с неблагоприятным прогнозом. Радиологические исследования, такие как рентген и компьютерная томография грудной клетки, имеют особое значение для диагностики, определяя степень поражения легких и прогноз заболевания.

КТ у пациентов с COVID-19

КТ грудной клетки является важным инструментом для выявления пневмонии у бессимптомных или умеренно симптоматических пациентов с пациентами с COVID-19, которые являются скрытыми переносчиками и могут клинически ухудшаться за короткий период. Типичными результатами визуализации являются помутнения матового стекла (GGO) с периферическим распределением, односторонние или двусторонние, с вовлечением одной или нескольких долей, особенно нижних долей, часто в сочетании с субплевральной криволинейной линией и тонкой ретикуляцией. Результаты компьютерной томографии при пневмонии COVID-19 чаще проявляют периферическое преобладание с менее частым плевральным выпотом и лимфаденопатией.

При последующем наблюдении максимальное поражение легких достигает пика примерно через 10 дней от появления первых симптомов. На КТ грудной клетки определяется 4 стадии:

1. 1 стадия (0-4 дня): помутнения матового стекла;
2. 2 стадия (5-8 дней): усиленный узор брусчатки;
3. 3 стадия (9-13дней): консолидация;
4. 4 стадия (≥ 14 дней): постепенное разрешение консолидации.

В группе из 919 пациентов результаты КТ на промежуточной стадии заболевания характеризовались увеличением количества и размера GGO, прогрессирующим преобразованием GGO в мультифокальную консолидацию с утолщением перегородки и развитием неясного рисунка. Наличие центрилобулярных узелков, слизистых закупорок и односторонних сегментарных или долевых уплотнений указывает на бактериальное происхождение пневмонии или суперинфекции.

Осложнения после коронавирусной инфекции

Часто инфекция, вызванная SARS-CoV-2, протекает бессимптомно или в легкой форме и проходит сама по себе. Но примерно от 1 до 5% всех пациентов с COVID-19 являются средне-тяжелыми, тяжелыми или критически больными и могут страдать от различных осложнений, связанных с заболеванием.

Эти пациенты нуждаются в госпитализации для расширенного лечения, помимо симптоматического и поддерживающего, с применением противовирусных препаратов, антибиотиков и других лекарств и вспомогательной респираторной поддержки в специальном медицинском учреждении или отделении интенсивной терапии – ОИТ. Шансы на выживание и возможность долгосрочных осложнений влияют на решения, принимаемые в отделении интенсивной терапии, что является сложной областью для врачей, а также для членов семьи.

Нарушение свертывания крови или тромбоз

В тяжелой или смертельной форме COVID-19 на ранних этапах заболевания возникают широко разбросанные тромбы во многих органах. Аномальное свертывание крови играет важную роль в заболеваемости и смертности и возникает на различных участках:

• Мелкие вены (пальцы ног) и крупные сосуды ног, приводящие к тромбозу глубоких вен (ТГВ).
• В легких, вызывая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).
• В церебральных артериях в результате инсульта.

Этиопатология тромбоза при COVID-19 полностью не объяснена, но похоже, что заболевание может предрасполагать к венозным и артериальным тромбоэмболическим явлениям из-за чрезмерного воспаления, гипоксии, иммобилизации и диффузной внутрисосудистой коагуляции (ДВС). К этому следует добавить гипотонию и шок, использование аппарата искусственной вентиляции легких и несколько лекарственных препаратов, которые сами по себе оказывают неблагоприятное воздействие на различные органы, включая легкие, сердце, мозг, печень и почки. Использование лекарств для предотвращения свертывания крови может в конечном итоге вызвать сильное кровотечение, усугубляя инсульт.

Сообщается о чрезвычайно высокой частоте тромботических осложнений, проявляющихся в виде острой ТЭЛА, ТГВ или ишемического инсульта, помимо острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда и системной артериальной эмболии. В голландском исследовании 31% пациентов, госпитализированных с COVID-19, страдали сгустками тромбоза во время приема антиагрегантов, таких как аспирин или клопидогрель. Кроме того, в недавнем исследовании американские исследователи под руководством Оксли и др. сообщили о пяти случаях инсульта крупных сосудов за 2-недельный период у пациентов с COVID-19 в возрасте до 50 лет, что в семь раз больше, чем обычно можно было ожидать. Исследование связывает инфекцию Covid-19 с инсультом крупных сосудов у молодых людей.

Острый сердечно-сосудистый синдром COVID-19

ACovCS – это миокардитоподобный синдром, связанный с резко сниженной фракцией выброса левого желудочка при отсутствии обструктивной болезни коронарной артерии. Острое повреждение миокарда, фульминантный миокардит, проявляющийся в повышении уровня тропонина, встречается у 20–30% госпитализированных пациентов с Covid-19. ACovCS включает ишемическое повреждение микрососудов, миокардит, острый коронарный синдром и инфаркт миокарда (ИМ). Детали механизмов ACovCS не ясны. Эндомиокардиальная биопсия пациента с ACovCS и кардиогенным шоком показала слабое воспаление миокарда с локализацией SARS-CoV-2 в макрофагах, но не в кардиомиоцитах.

Респираторный дистресс

Среди пациентов с COVID-19, находящихся на ИВЛ, наблюдается высокий уровень смертности. В крупном исследовании с участием 3883 пациентов с COVID-19 смертность составила две трети среди пациентов с Covidf-19, которым требовалась вентиляция. Согласно исследованиям 66,3% пациентов, которым потребовалась искусственная вентиляция легких, умерли по сравнению с 19,4% пациентов, которым потребовалась базовая респираторная поддержка. Новые результаты ICNARC (Национальный центр аудита и исследований в области интенсивной терапии) согласуются с другими предыдущими отчетами по более мелким сериям случаев. Например, исследование с участием 52 пациентов, пролеченных в Ухане (Китай) показало, что 37 (71%) нуждались в ИВЛ и 32 (61,5%) умерли в течение 28 дней после поступления в ОИТ. Другое исследование из Сиэтла также показало, что более высокая доля летальности пациентов с COVID-19, более 50%, в отделении интенсивной терапии.

Пневмония COVID-19 – это специфическое заболевание, при котором степень тяжести гипоксемии не сочетается с поддержанием относительно хорошей респираторной механики. Легкие пациентов с COVID-19 имеют тенденцию быть более эластичными и податливыми, чем у других пациентов с ОРДС, поэтому можно позволить пациентам делать несколько более глубоких вдохов с немного большим дыхательным объемом на каждом вдохе и позволять им быть менее седативными. В связи с этим протоколы и стратегии искусственной вентиляции легких нуждаются в пересмотре и модификации. Утверждается, что некоторым пациентам с COVID-19 может потребоваться более мягкое положительное давление в конце выдоха, потому что у них имеется атипичная форма ОРДС.

Респираторный дистресс при Covid-19 бывает двух типов:

1. При типе 1 газовый объем легких высок, возможность его повторного использования минимальна, а гипоксемия, вероятно, связана с потерей гипоксической вазоконстрикции легких и нарушением регуляции легочного кровотока. Высокое ПДКВ и положение лежа на животе не улучшают оксигенацию за счет задействования спавшихся областей, но перераспределяют легочную перфузию, улучшая соотношение вентиляция / перфузия (VA / Q). У пациентов с типом 1 уровни ПДКВ должны поддерживаться на более низком уровне с более высоким дыхательным объемом, частота дыхания не должна превышать 20 вдохов в минуту, под тщательным контролем, но в целом следует избегать слишком частого вмешательства.
2. Принимая во внимание, что тип 2 присутствует у 20–30% пациентов с COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии, проявление тяжелой гипоксемии связано со значениями комплаентности <40 мл / см вод. ст., что указывает на тяжелый ОРДС у пациентов второго типа.

Что касается альтернативных методов расширенной респираторной поддержки, таких как экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), являются специальными вмешательствами, когда стандартная терапия не приносит успеха. ЭКМО-терапия нереальная и непрактичная альтернатива. Кроме того, это дорого и сопряжено с осложнениями и высокой смертностью пациентов, получающих ЭКМО.

Синдром цитокиновой бури (CSS)

Поскольку вирус SARS-CoV-2 атакует клетки альвеолярного типа 2 (AT2), несущие ACE2, макрофаги привлекаются и увеличивают выработку цитокинов и привлекают дополнительные иммунные клетки в пораженную область, такие как Т-хелперные клетки CD4 и CD8, которые работают для борьбы с инфекциями. Рецепторы распознавания образов (PRR) иммунных клеток распознают вирус и вырабатывают сигнал провоспалительных цитокинов, таких как гамма-интерферон (IFN-g), факторы некроза опухоли (TNF), интерлейкины (IL) и хемокины. IFN-g активирует макрофаги, которые продуцируют IL-6, TNF-α и IL-10. Как только вирус уничтожен, иммунные пути прекращаются. Однако в случае дефектного иммунного ответа на инфекцию Covod-19 этот процесс не прекращается и приводит к перепроизводству провоспалительных цитокинов, TNF, IL-6 и IL-1β, вызывая цитокиновый шторм.

Обычно тромбин способствует образованию сгустков, активируя тромбоциты и превращая фибриноген в фибрин. Образование тромбина регулируется петлями отрицательной обратной связи и физиологическими антикоагулянтами, такими как антитромбин III, ингибитор пути тканевого фактора и система протеина C. Во время гипервоспаления петли обратной связи могут быть нарушены, что приведет к неослабевающей выработке тромбина и снижению концентрации антикоагулянтов из-за снижения выработки и увеличения потребления. Нарушение баланса прокоагулянт-антикоагулянт приводит к активации путей коагуляции. С другой стороны, избыток тромбина дополнительно усиливает воспаление через рецепторы, активируемые протеиназой (PAR), особенно PAR-1.

Пациенты с CSS имеют, помимо всплеска IL-6, IL-1, TNF-α и IFN-g, повышенный уровень С-реактивного белка, сывороточной лактатдегидрогеназы, D-димера и ферритина. CSS при пневмонии Covid-19 у госпитализированных пациентов ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Были опробованы различные терапевтические методы. Профилактическое использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) может быть рекомендовано для предотвращения венозной тромбоэмболии, особенно у пациентов со значительно повышенными концентрациями d-димера. НМГ обладают противовоспалительными свойствами, что может быть полезно при COVID-19. Можно попробовать ингибиторы ИЛ, такие как тоцилизумаб (ингибитор ИЛ-1), который имеет большое терапевтическое окно и короткий период полувыведения. Может быть использован концентрированный глобулин, полученный из объединенной плазмы человека. Плазма выздоравливающих, собранная у выздоровевших пациентов с COVID-19, изучается в качестве потенциального лечения. Иммуносупрессия кортикостероидами противоречива, но может быть полезна при лечении гипервоспаления.